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11. jul, 2016

 

O Dr. Gilberto Amorim, Coordenador do Grupo de Oncologia Mamária da Oncologia D’Or, respondeu diversas perguntas sobre o câncer de mama.

1. QUAIS SÃO OS TIPOS DE CÂNCER DE MAMA? TEM ALGUM MAIS PERIGOSO?

Existem várias maneiras de se classificar ou separar os diferentes tipos de Câncer de Mama. Importante destacar que não existem 2 casos de Ca de Mama iguais.

Uma das maneiras que temos é separar os cânceres em 1) invasor ou infiltrante, que podem – em alguns casos – invadir tecidos próximos ou até mesmo órgãos distantes (metástase) ou 2) não invasivo ou in situ. Este último apresenta células doentes que se originam dentro dos ductos ou dos lóbulos, que são estruturas que fazem parte da anatomia normal das mamas, mas não invadem ou infiltram estruturas próximas e nem são capazes de originar uma metástase.

Uma outra maneira depende da avaliação do médico patologista após a retirada parcial ou completa do tumor. Com esta análise o especialista identifica a origem do câncer nos ductos mamários – os carcinomas ductais. O segundo tipo mais comum é o originado nos lóbulos – o carcinoma lobular. Mas existem muitos outros tipos como o medular, tubular, adenóide cístico, cribiforme, micro-papilífero, coloide que podem ter comportamentos clínicos muito diferentes.

Mais recentemente com o conhecimento da biologia dos diferentes tipos de tumores temos classificado em 4 grupos, a saber: 1) Luminal A que são tumores positivos para os receptores dos 2 hormônios femininos – estrogênio e progesterona mas não são agressivos, respondendo muito bem aos anti-hormônios; 2) Luminal B, que também são receptores hormonais positivos mas não respondem tão bem a estes medicamentos, são tumores com maior capacidade de proliferação; 3) HER2 positivo – tipo especial de tumor de mama que apresenta uma proteína hiper-expressa na célula tumoral, sendo mais agressivo, mas no entanto responde bem aos medicamentos “inteligentes” anti-HER2; 4) Triplo negativo: casos especiais de tumores que não dependem nem do HER2 e nem dos 2 hormônios para se desenvolverem, podendo de fato ter comportamento mais perigoso, até por terem menos opções de tratamento, embora recebam cirurgia, quimioterapia e radioterapia.

Estas diferentes características tem de ser analisada pelos especialista buscando individualizar cada vez mais o tratamento, que depende de outras variáveis também como idade e presença de outras patologias concomitantes.
2) O QUE É CÂNCER IN SITU DA MAMA? A CHANCE DE CURA É MAIOR?

O Câncer não invasivo ou in situ apresenta células doentes que se originam dentro dos ductos ou dos lóbulos, que são estruturas que fazem parte da anatomia normal das mamas, mas não invadem ou infiltram estruturas próximas e nem são capazes de originar uma metástase. Existe uma espécie de membrana – chamada basal – que “segura” estas células dentro dos ductos ou dos lóbulos, por isto nestes casos não temos metástases. Importante destacar que em muitos casos podem co-existir os 2 tipos o in situ e o infiltrante ou invasivo, pois nem todas as áreas “degeneram” ao mesmo tempo, e o tratamento vai ser determinado predominantemente pelo componente invasor

Podem então ser dividido em 2 tipos o intra-ductal e o intra-lobular e é considerado o câncer de mama mais precoce – Estádio Zero quando não há nenhuma área de invasão da membrana basal. Seu índice de cura chega próximo de 100% e seu tratamento é eminentemente local com cirurgia e conforme o caso radioterapia. Não há razão para realizar quimioterapia nestes casos.

Em alguns casos pode ser indicado um anti-estrogênio em caráter preventivo, pois podemos ter nestes casos um maior risco de desenvolvimento futuro de novos carcinomas in situ na mama oposta ou até na mesma mama quando operada parcialmente. Com estes medicamentos há uma redução da ordem de 50-60% nesta possibilidade que já é pequena na maioria dos cenários.

3) QUAL A DIFERENÇA ENTRE O CÂNCER INVASOR E NÃO INVASOR DA MAMA?

A maior diferença está na capacidade de invadir ou infiltrar os tecidos adjacentes (próximos) ao tumor e atingir órgãos distantes do câncer. Com isto, sempre existe há chance de comprometimento dos linfonodos (gânglios) da região da axila e conforme outras variáveis um risco de metástases em órgãos distantes como o fígado, ossos, pulmão e outros.

O fato do câncer ser invasor ou infiltrante não quer dizer, necessariamente, que haverá metástase linfonodal ou a distância, pois o tumor ainda pode ser detectado e tratado precocemente.

O tratamento do câncer invasor é com cirurgia mas pode incluir a quimioterapia que visa reduzir a chance de uma recidiva (recaída), que é aquela situação onde o câncer aparece de novo em órgãos muitas vezes distantes da mama. Ela pode eliminar células que tenham escapado do local onde o tumor se desenvolveu, podendo dar origem a estas metástases. Também pode incluir o uso de anti-hormônios e de remédios biológicos inteligentes específicos para o tipo de câncer de mama positivo para o HER2. O não invasor é tratado como dito na questão anterior com cirurgia, radioterapia em alguns casos e com anti-hormônios como o tamoxifeno em caráter preventivo (profilático).

4) O QUE É ESTADIAMENTO DA DOENÇA?

O estadiamento procura avaliar a extensão do câncer e com isto ajudar a definir o seu prognóstico, que é capacidade que os médicos têm de “prever” o comportamento clínico da doença, agrupando os diferentes casos em diferentes sub-grupos. Para isto os médicos precisam realizar nas pacientes exames locais para avaliar a extensão do câncer e também exames em outros órgãos para avaliar a presença ou não de metástases a distância.

Utiliza-se internacionalmente a convenção do TNM da União Internacional contra o Câncer (UICC), onde “T” quer dizer tumor; “N” quer dizer nodal ou linfonodos e “M” quer dizer metástase – presença ou ausência de doença a distância. Ele é usado nos carcinomas de mama que representam a quase totalidade dos casos.

Mesmo de posse da biópsia o estadiamento pode ser clínico, que é quando realizamos o exame físico e exames de imagem das mamas (mamografia, ultrassom e em alguns casos ressonância), avaliamos as axilas clinicamente e através das imagens, e ainda examinamos os outros órgãos também com exame físico e com imagens como por exemplo radiografia de tórax (ou tomografia) para avaliar os pulmões, ultrassom (ou tomo ou ressonância) para checar o fígado e cintilografia óssea para investigar o esqueleto. Em casos excepcionais o PET SCAN pode ser usado nesta investigação. Mas o estadiamento pode ser cirúrgico, que é quando o patologista que fica responsável pelas informações definitivas do tamanho do tumor e da presença ou não de câncer na axila, quando a paciente realiza a completa retirada do tumor.

O carcinoma in situ puro é considerado Estádio 0 (Zero) pelo TNM – quase 100% de cura. Os tumores infiltrantes ou invasivos menores e mais localizados são classificados com Estádio 1 (80-90% de chance) ou 2, este último quando já temos tumores com mais de 2 cm ou há comprometimento de algum gânglio axilar (60-80%). No Estádio 3 estamos diante de tumores localmente avançados, que muitas vezes precisam de tratamentos antes da cirurgia para torná-los operáveis (30-60%) e no Estádio 4 a cura é improvável, pois já doença em outros órgãos, mas há que se destacar que com a melhoria dos tratamentos, muitos pacientes apresentam sobrevida de muitos anos com excelente qualidade de vida em muitos deles, pela melhoria da eficácia destes tratamentos.

5) MEU MÉDICO DISSE QUE ESTÁ ESPERANDO O PATOLOGISTA LIBERAR O LAUDO DA MINHA CIRURGIA. QUE LAUDO É ESSE? O QUE FAZ O PATOLOGISTA?

O Patologista é o médico responsável por analisar o material retirado da mama e da axila durante o ato cirúrgico. Ele emite o laudo com o resumo e todo este trabalho que começa na cirurgia com o exame de congelação durante o ato cirúrgico e continua no laboratório com a preparação de toda a peça para uma análise mais detalhada. É este laudo que o cirurgião recebe alguns dias após a cirurgia assinado pelo patologista. Ele libera o exame anátomo-patológico e muitas vezes o exame de imunoistoquímica.

No anátomo patológico o patologista mede no microscópio o tamanho do tumor, se há componente invasivo e qual o seu tamanho, se há componente in situ associado além de outras características como o tipo do tumor, se carcinoma ductal (ou outro tipo como o lobular ou ainda outros mais raros), qual o grau do tumor (usado nos ductais, o médico “separa” independente do tamanho se o tumor é mais agressivo – GIII; de baixo grau de malignidade – GI ou intermediário – GII), a presença ou não de metástase no linfonodo sentinela e eventualmente em outros linfonodos retirados, as margens cirúrgicas e muitas outras características.

No imunoistoquímico, entre outras características o patologista pesquisa os receptores para hormônios femininos, a presença de uma proteína especial – chamada de HER2 ou cerbB2 e muitas vezes um índice de proliferação chamado Ki67.
Estas informações são fundamentais para definir com precisão o tratamento oncológico adjuvante ou pós-operatório.

22. jul, 2015

O que é o câncer de mama?

O câncer de mama consiste em um crescimento descontrolado de células da mama que adquiriram características anormais (células dos lóbulos, produtores do leite, ou dos ductos, por onde é drenado o leite), anormalidades estas causadas por uma ou mais mutações no material genético de uma célula destas estruturas.

Existem mutações que fazem com que uma célula apenas se divida exageradamente, mas não tenha a capacidade de invadir outros tecidos. Isto leva aos chamados tumores benignos ou não cancerosos.

Quando ocorrem mutações no material genético de uma ou mais células, e esta(s) adquire(m) a capacidade não só de se dividir de maneira descontrolada mas também de evitar a morte celular que seria normal no ciclo de vida de qualquer célula do organismo, e também de invadir tecidos adjacentes, elas dão origem ao câncer.

Estas células, agora cancerosas, adquirem a capacidade de se desprender do tumor, entrar na circulação (linfática ou venosa) e se implantar em outros órgãos. Esta capacidade de sobreviver em meio a outro tecido ou órgão é uma particularidade das células cancerosas, que também conseguem promover crescimento de novos vasos para alimentar a sua própria divisão celular exagerada.

Assim, tumores malignos ou cânceres, além de constituir populações de células que crescem exageradamente, invadem outros tecidos diretamente ou pela circulação e são um risco à vida dos indivíduos.

O câncer de mama, além de ser classificado em diversos tipos (com características e graus de gravidade diferentes), deve sempre ser estadiado, isto é, passar por uma avaliação quanto à sua extensão e disseminação. Este estadiamento determina se a doença é localizada (precoce), localmente avançada (tumor grande e/ou com gânglios comprometidos) ou metastática (espalhada para outros órgãos).

O estadiamento é descrito no tópico Sintomas e Diagnóstico.

Carcinoma ductal invasivo

É o tipo mais comum de câncer de mama invasivo, representando aproximadamente 80% dos casos.

Ele nasce nas células dos ductos mamários (ductos por onde drena o leite durante a amamentação) mas já invadiu células adjacentes aos ductos quando diagnosticado. Tem a capacidade de invadir outros tecidos e crescer tanto localmente quanto se espalhar pelas veias e vasos linfáticos.

Dentre os casos de carcinoma ductal invasivo, existem subtipos de ocorrência relativamente rara, que somados perfazem menos de 10% dos casos. Estes subtipos, que podem aparecer no laudo da patologia, frequentemente estão associados a um comportamento menos agressivo da doença.

Os subtipos são:

  • carcinoma tubular (geralmente menos agressivo);
  • carcinoma medular (geralmente afeta mulheres mais jovens, pode estar associado a mutações predisponentes ao câncer);
  • carcinoma mucinoso (geralmente acomete mulheres após a menopausa, associado a melhor prognóstico);
  • carcinoma papilífero (frequentemente associado a CDIS, geralmente de bom prognóstico);
  • carcinoma cribiforme (geralmente de bom prognóstico).

O carcinoma ductal invasivo tem de ser caracterizado quanto à presença e quantidade de receptores hormonais (receptor de estrógeno e progesterona) na superfície das células, além do grau de expressão da proteína Her-2. Esta caracterização é feita pela técnica denominada de imunohistoquímica.

Em relação à caracterização da proteína Her-2, pode se fazer necessário teste adicional, denominado de FISH, que consiste em um teste molecular para se ter certeza em relação à expressão de Her-2. A importância do resultado da pesquisa de receptores hormonais e Her-2 está relacionada ao prognóstico, assim como à possibilidade de se utilizar terapias-alvo.

Carcinoma lobular invasivo

É o segundo tipo mais comum de câncer de mama invasivo, representando aproximadamente 10% dos casos.

Ele nasce nos lóbulos mamários (local da produção do leite, que drena pelos ductos), mas já invadiu células adjacentes aos lóbulos quando diagnosticado. Tem a capacidade de invadir outros tecidos e crescer localmente ou se espalhar pelas veias e vasos linfáticos.

Existem subtipos de carcinoma lobular invasivo, que podem ser classificados de acordo com o padrão do conjunto das células cancerosas (sólido, alveolar, tubulolobular) ou do aspecto das células malignas (pleomórfico, células em anel de sinete).

O carcinoma lobular invasivo tem de ser caracterizado quanto à presença e quantidade de receptores hormonais (receptor de estrógeno e progesterona) na superfície das células, além do grau de expressão da proteína Her-2 (muito raramente existe aumento da expressão de Her-2).

Esta caracterização é feita pela técnica denominada de imunohistoquímica. Em relação à caracterização da proteína Her-2, pode se fazer necessário teste adicional, denominado de FISH, que consiste em um teste molecular para se ter certeza em relação à expressão de Her-2.

Carcinoma Ductal in Situ (CDIS)

É o tipo mais comum de câncer de mama não invasivo.

Ele nasce nas células dos ductos mamários (ductos por onde drena o leite durante a amamentação) e, por ocasião do diagnóstico, ainda não invadiu células adjacentes aos ductos. Desde que operado quando ainda é “in situ”, ele não tem a capacidade de invadir outros tecidos nem de se espalhar pelas veias ou vasos linfáticos. O CDIS nunca é fatal, mas indica um risco aumentado de a paciente desenvolver uma forma invasiva de câncer, que poderia vir a ser fatal.

O carcinoma ductal in situ tem de ser caracterizado quanto à presença e quantidade de receptores hormonais (receptor de estrógeno e progesterona) na superfície das células. Esta caracterização é feita pela técnica denominada de imunohistoquímica, e determina se será benéfico utilizar hormonioterapia como parte da prevenção de um novo tumor.

Carcinoma Lobular in situ (CLIS)

O carcinoma lobular in situ consiste no crescimento anormal de células dos lóbulos, que indicam um risco maior de a paciente desenvolver formas invasivas de câncer de mama. Por não ser de fato um câncer, apenas um indicativo de risco de câncer, ele é denominado às vezes de neoplasia lobular in situ.

Ele nasce nas células dos lóbulos mamários (onde é produzido o leite) e, por ocasião do diagnóstico, não há sinais de que tenha invadido células adjacentes aos lóbulos. É freqüente o comprometimento de diversos lóbulos pela doença, no que se chama de multifocalidade. O CLIS não tem a capacidade de invadir outros tecidos, nem de se espalhar pelas veias ou vasos linfáticos.

O CLIS nunca é fatal, mas indica um risco aumentado de a paciente desenvolver uma forma invasiva de câncer.

O carcinoma lobular in situ tem de ser caracterizado quanto à presença e quantidade de receptores hormonais (receptor de estrógeno e progesterona) na superfície das células, e geralmente esta pesquisa resulta positiva. Esta caracterização é feita pela técnica denominada de imunohistoquímica.

O CLIS é diagnosticado frequentemente antes da menopausa, é de difícil visualização na mamografia, e sendo apenas um indicativo de risco futuro de aparecimento de um câncer, a mulher com este diagnóstico tem tempo para discutir suas opções com o mastologista.

Câncer de mama inflamatório

Câncer inflamatório da mama é uma apresentação rara mas agressiva do câncer.

A paciente se apresenta com vermelhidão e inchaço da  pele da mama, aumento da temperatura local, frequentemente sem uma massa ou nódulo palpáveis. O mamilo pode estar invertido, e frequentemente os gânglios na axila podem aumentar de tamanho.

Ele ocorre, geralmente, em mulheres mais jovens que a média dos outros tipos de câncer. O carcinoma inflamatório tem de ser caracterizado quanto à presença e quantidade de receptores hormonais (receptor de estrógeno e progesterona, que geralmente resultam negativos) na superfície das células, além do grau de expressão da proteína Her-2.

Esta caracterização é feita pela técnica denominada de imunohistoquímica. Em relação à caracterização da proteína Her-2, pode se fazer necessário teste adicional, denominado de FISH, que consiste em um teste molecular para se ter certeza em relação à expressão de Her-2.

Câncer de mama no homem

Embora raro, o câncer de mama pode, sim, afetar os homens, representando, no entanto, menos de 1% do total de casos. O câncer de mama nos homens é diagnosticado com base em uma alteração, geralmente notada pelo próprio paciente, já que não existe rastreamento de câncer de mama em homens.

Quando é notada uma alteração suspeita, o homem pode sim ser submetido a mamografia, ultrassom e biópsias nos moldes do que ocorre com as mulheres.

Devido à falta de rastreamento, casos de câncer de mama em homens acabam sendo diagnosticados, em média, mais tarde que em mulheres (com a doença um pouco mais avançada). Como uma alteração na mama somente passa a ser suspeita em função de crescimento, tumores detectados em homens, geralmente são aqueles mais agressivos, ou seja, carcinomas invasivos.

Os tipos de tumor podem ser os mesmos descritos acima para as mulheres, com preponderância para carcinoma ductal invasivo.

Quem procurar se um homem tiver sinais e sintomas suspeitos

Quando o homem nota alguma alteração na mama, como nódulo palpável, dor, inchaço, vermelhidão, saída de secreção pelo mamilo ou outro sintoma atípico, ele deve procurar um médico (mastologista ou oncologista).

Doença de Paget

A doença de Paget se apresenta com células cancerosas no mamilo, freqüentemente causando irritação local, descamação, prurido (coceira) e vermelhidão.

Na grande maioria dos casos, este diagnóstico está associado à presença de carcinoma ductal in situ (ver acima) ou a uma forma invasiva de câncer em algum outro local da mama.

Câncer de mama recidivado ou metastático

O câncer de mama invasivo pode invadir tecidos adjacentes, ou disseminar-se por vasos linfáticos e/ou venosos.

Quando é feita uma cirurgia curativa, existe o risco de que sobrem algumas células no local de onde foi ressecado o tumor, podendo, nestes casos, ocorrer posteriormente uma recidiva local. Da mesma maneira, podem sobrar algumas células malignas nos vasos linfáticos e/ou nas veias, o que permitiria uma recidiva regional (por exemplo, nos vasos linfáticos e gânglios da axila) ou à distância (denominado de metastática).

Recidivas metastáticas podem ocorrer, potencialmente, em qualquer local do corpo, às vezes em mais de um local. Os órgãos mais acometidos são ossos, fígado, pulmões, gânglios e cérebro.

Na grande maioria dos casos, para estabelecer um diagnóstico de câncer de mama recidivado ou metastático, é necessária uma biópsia de uma das lesões suspeitas, e confirmação pelo patologista de que se trata de fato de tecido tumoral com origem na mama.

Esta identificação do tecido como tendo origem em um câncer da mama é feita por uma técnica denominada de imunohistoquímica, que pesquisa determinadas proteínas características de câncer de mama.