11. jul, 2016

Tudo o que você sempre quis saber sobre câncer de mama

 

O Dr. Gilberto Amorim, Coordenador do Grupo de Oncologia Mamária da Oncologia D’Or, respondeu diversas perguntas sobre o câncer de mama.

1. QUAIS SÃO OS TIPOS DE CÂNCER DE MAMA? TEM ALGUM MAIS PERIGOSO?

Existem várias maneiras de se classificar ou separar os diferentes tipos de Câncer de Mama. Importante destacar que não existem 2 casos de Ca de Mama iguais.

Uma das maneiras que temos é separar os cânceres em 1) invasor ou infiltrante, que podem – em alguns casos – invadir tecidos próximos ou até mesmo órgãos distantes (metástase) ou 2) não invasivo ou in situ. Este último apresenta células doentes que se originam dentro dos ductos ou dos lóbulos, que são estruturas que fazem parte da anatomia normal das mamas, mas não invadem ou infiltram estruturas próximas e nem são capazes de originar uma metástase.

Uma outra maneira depende da avaliação do médico patologista após a retirada parcial ou completa do tumor. Com esta análise o especialista identifica a origem do câncer nos ductos mamários – os carcinomas ductais. O segundo tipo mais comum é o originado nos lóbulos – o carcinoma lobular. Mas existem muitos outros tipos como o medular, tubular, adenóide cístico, cribiforme, micro-papilífero, coloide que podem ter comportamentos clínicos muito diferentes.

Mais recentemente com o conhecimento da biologia dos diferentes tipos de tumores temos classificado em 4 grupos, a saber: 1) Luminal A que são tumores positivos para os receptores dos 2 hormônios femininos – estrogênio e progesterona mas não são agressivos, respondendo muito bem aos anti-hormônios; 2) Luminal B, que também são receptores hormonais positivos mas não respondem tão bem a estes medicamentos, são tumores com maior capacidade de proliferação; 3) HER2 positivo – tipo especial de tumor de mama que apresenta uma proteína hiper-expressa na célula tumoral, sendo mais agressivo, mas no entanto responde bem aos medicamentos “inteligentes” anti-HER2; 4) Triplo negativo: casos especiais de tumores que não dependem nem do HER2 e nem dos 2 hormônios para se desenvolverem, podendo de fato ter comportamento mais perigoso, até por terem menos opções de tratamento, embora recebam cirurgia, quimioterapia e radioterapia.

Estas diferentes características tem de ser analisada pelos especialista buscando individualizar cada vez mais o tratamento, que depende de outras variáveis também como idade e presença de outras patologias concomitantes.
2) O QUE É CÂNCER IN SITU DA MAMA? A CHANCE DE CURA É MAIOR?

O Câncer não invasivo ou in situ apresenta células doentes que se originam dentro dos ductos ou dos lóbulos, que são estruturas que fazem parte da anatomia normal das mamas, mas não invadem ou infiltram estruturas próximas e nem são capazes de originar uma metástase. Existe uma espécie de membrana – chamada basal – que “segura” estas células dentro dos ductos ou dos lóbulos, por isto nestes casos não temos metástases. Importante destacar que em muitos casos podem co-existir os 2 tipos o in situ e o infiltrante ou invasivo, pois nem todas as áreas “degeneram” ao mesmo tempo, e o tratamento vai ser determinado predominantemente pelo componente invasor

Podem então ser dividido em 2 tipos o intra-ductal e o intra-lobular e é considerado o câncer de mama mais precoce – Estádio Zero quando não há nenhuma área de invasão da membrana basal. Seu índice de cura chega próximo de 100% e seu tratamento é eminentemente local com cirurgia e conforme o caso radioterapia. Não há razão para realizar quimioterapia nestes casos.

Em alguns casos pode ser indicado um anti-estrogênio em caráter preventivo, pois podemos ter nestes casos um maior risco de desenvolvimento futuro de novos carcinomas in situ na mama oposta ou até na mesma mama quando operada parcialmente. Com estes medicamentos há uma redução da ordem de 50-60% nesta possibilidade que já é pequena na maioria dos cenários.

3) QUAL A DIFERENÇA ENTRE O CÂNCER INVASOR E NÃO INVASOR DA MAMA?

A maior diferença está na capacidade de invadir ou infiltrar os tecidos adjacentes (próximos) ao tumor e atingir órgãos distantes do câncer. Com isto, sempre existe há chance de comprometimento dos linfonodos (gânglios) da região da axila e conforme outras variáveis um risco de metástases em órgãos distantes como o fígado, ossos, pulmão e outros.

O fato do câncer ser invasor ou infiltrante não quer dizer, necessariamente, que haverá metástase linfonodal ou a distância, pois o tumor ainda pode ser detectado e tratado precocemente.

O tratamento do câncer invasor é com cirurgia mas pode incluir a quimioterapia que visa reduzir a chance de uma recidiva (recaída), que é aquela situação onde o câncer aparece de novo em órgãos muitas vezes distantes da mama. Ela pode eliminar células que tenham escapado do local onde o tumor se desenvolveu, podendo dar origem a estas metástases. Também pode incluir o uso de anti-hormônios e de remédios biológicos inteligentes específicos para o tipo de câncer de mama positivo para o HER2. O não invasor é tratado como dito na questão anterior com cirurgia, radioterapia em alguns casos e com anti-hormônios como o tamoxifeno em caráter preventivo (profilático).

4) O QUE É ESTADIAMENTO DA DOENÇA?

O estadiamento procura avaliar a extensão do câncer e com isto ajudar a definir o seu prognóstico, que é capacidade que os médicos têm de “prever” o comportamento clínico da doença, agrupando os diferentes casos em diferentes sub-grupos. Para isto os médicos precisam realizar nas pacientes exames locais para avaliar a extensão do câncer e também exames em outros órgãos para avaliar a presença ou não de metástases a distância.

Utiliza-se internacionalmente a convenção do TNM da União Internacional contra o Câncer (UICC), onde “T” quer dizer tumor; “N” quer dizer nodal ou linfonodos e “M” quer dizer metástase – presença ou ausência de doença a distância. Ele é usado nos carcinomas de mama que representam a quase totalidade dos casos.

Mesmo de posse da biópsia o estadiamento pode ser clínico, que é quando realizamos o exame físico e exames de imagem das mamas (mamografia, ultrassom e em alguns casos ressonância), avaliamos as axilas clinicamente e através das imagens, e ainda examinamos os outros órgãos também com exame físico e com imagens como por exemplo radiografia de tórax (ou tomografia) para avaliar os pulmões, ultrassom (ou tomo ou ressonância) para checar o fígado e cintilografia óssea para investigar o esqueleto. Em casos excepcionais o PET SCAN pode ser usado nesta investigação. Mas o estadiamento pode ser cirúrgico, que é quando o patologista que fica responsável pelas informações definitivas do tamanho do tumor e da presença ou não de câncer na axila, quando a paciente realiza a completa retirada do tumor.

O carcinoma in situ puro é considerado Estádio 0 (Zero) pelo TNM – quase 100% de cura. Os tumores infiltrantes ou invasivos menores e mais localizados são classificados com Estádio 1 (80-90% de chance) ou 2, este último quando já temos tumores com mais de 2 cm ou há comprometimento de algum gânglio axilar (60-80%). No Estádio 3 estamos diante de tumores localmente avançados, que muitas vezes precisam de tratamentos antes da cirurgia para torná-los operáveis (30-60%) e no Estádio 4 a cura é improvável, pois já doença em outros órgãos, mas há que se destacar que com a melhoria dos tratamentos, muitos pacientes apresentam sobrevida de muitos anos com excelente qualidade de vida em muitos deles, pela melhoria da eficácia destes tratamentos.

5) MEU MÉDICO DISSE QUE ESTÁ ESPERANDO O PATOLOGISTA LIBERAR O LAUDO DA MINHA CIRURGIA. QUE LAUDO É ESSE? O QUE FAZ O PATOLOGISTA?

O Patologista é o médico responsável por analisar o material retirado da mama e da axila durante o ato cirúrgico. Ele emite o laudo com o resumo e todo este trabalho que começa na cirurgia com o exame de congelação durante o ato cirúrgico e continua no laboratório com a preparação de toda a peça para uma análise mais detalhada. É este laudo que o cirurgião recebe alguns dias após a cirurgia assinado pelo patologista. Ele libera o exame anátomo-patológico e muitas vezes o exame de imunoistoquímica.

No anátomo patológico o patologista mede no microscópio o tamanho do tumor, se há componente invasivo e qual o seu tamanho, se há componente in situ associado além de outras características como o tipo do tumor, se carcinoma ductal (ou outro tipo como o lobular ou ainda outros mais raros), qual o grau do tumor (usado nos ductais, o médico “separa” independente do tamanho se o tumor é mais agressivo – GIII; de baixo grau de malignidade – GI ou intermediário – GII), a presença ou não de metástase no linfonodo sentinela e eventualmente em outros linfonodos retirados, as margens cirúrgicas e muitas outras características.

No imunoistoquímico, entre outras características o patologista pesquisa os receptores para hormônios femininos, a presença de uma proteína especial – chamada de HER2 ou cerbB2 e muitas vezes um índice de proliferação chamado Ki67.
Estas informações são fundamentais para definir com precisão o tratamento oncológico adjuvante ou pós-operatório.